Facultad de Medicina,

Universidad de los Andes

Chile

4 de febrero del 2008

El SIDA es una enfermedad grave que se caracteriza por una disminución de las defensas inmunológicas, provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En Chile produce alrededor de 375 muertes por año y el VIH se transmite por vía sexual, principalmente entre homosexuales [1].

Para prevenir la transmisión del VIH, el gobierno ha lanzado una campaña basada en el uso generalizado de preservativos. Hay una extensa experiencia internacional sobre el tema que vale la pena analizar.

El VIH, a diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), no es altamente  contagioso. Las cifras de transmisión más altas son las de Kenya, país en el cual un 8,2% de hombres que tuvieron una sola relación sexual con prostitutas se contagió, es decir, se hizo VIH-positivo [2]. En Tailandia, en un estudio hecho con 1115 conscriptos, la probabilidad de infección por cada relación sexual con prostitutas, fue de 3,1% [3]. En cambio, en la mayoría de los estudios realizados en Occidente, el contagio por cada relación sexual es del orden del 0,1% [4], cifra que aumenta 10 veces entre homosexuales [5]. Todos estos datos se refieren a relaciones únicas en que no se usó preservativo.

Estas diferencias en la infección con el VIH (entre el 0,1% al 8,2% por relación sexual), pueden atribuirse a que dicha infección aumenta (hasta 10 veces) con la concentración del VIH (la “carga” viral) en los fluidos corporales de la persona que infecta y con la coexistencia de otras enfermedades asociadas, por ejemplo, las úlceras genitales.

En cuanto a la efectividad de los preservativos, éstos tienen dos clases de efectos. Uno es la de ser una barrera que impide el intercambio de secreciones entre la pareja, a la cual debe su efectividad relativa para impedir infecciones y embarazos. En el caso del VIH, se considera que su efectividad para impedir su transmisión no puede ser mayor que la de impedir embarazos. El otro tipo de efecto ocurre en las  poblaciones, en la que la promoción del uso de preservativo produce cambios conductuales que favorecen la transmisión del VIH y de las ETS.

¿Cuál es la efectividad real de los preservativos en el caso del VIH? La efectividad se mide como la relación (el cociente) entre la incidencia de la transmisión del VIH entre personas que usaron el preservativo de manera “perfecta” (siempre y adecuadamente) y la incidencia entre los que no lo usaron nunca. Estas cifras, en el trabajo más importante realizado, que analizó 25 estudios con 1151 personas inicialmente VIH negativas, que mantenían una relación exclusiva con una pareja heterosexual VIH-positiva [6], dio cifras de incidencia en usuarios del preservativo de 0,9 por 1000 personas-año (esto es, de 1000 personas que mantuvieron relaciones durante un año con su pareja VIH-positiva, 9 se contagiaron). En cambio, en los que nunca usaron el preservativo, la incidencia fue de 6,7 por 1000 personas-año, esto es, por cada 1000 personas que tuvieron relaciones con una pareja VIH-positiva durante un año, 67 se infectaron. De esta relación se calcula una efectividad promedio de los preservativos de 86,6%, cifra que está lejos de un 100% de efectividad. Estos datos fueron obtenidos de estudios controlados en los que se entrenaron a las  personas en el uso “correcto” del preservativo y se les proporcionó preservativos de óptima calidad.  En cambio, en el mundo real, en que hay mucho más fallas de los usuarios o de los preservativos, se acepta que la efectividad de estos es bastante menor.

De las cifras expuestas puede deducirse lo siguiente. En individuos heterosexuales que no usan preservativos, la probabilidad de infección por VIH es entre 0,1 y 8,2% por relación sexual. Si se acepta una cifra promedio de relación sexual de 9 por mes [7], en un año habrá 108 relaciones sexuales y la probabilidad de infección será de 10,8 a 88,6%. Es decir, entre un 10,8 y 100% de las personas se infectará, dependiendo de la propensión a infectarse por parte de la pareja y de la susceptibilidad del contagiado. En cambio, entre los homosexuales, en que la probabilidad de infección es de 1% por relación sexual en un año, el 108% (el total) se infectará. Ahora, si las personas hubieran usado preservativo de manera “perfecta”, las tasas de infección entre los heterosexuales habrían disminuido a una cifra entre un 1,45% (10,8% multiplicado por la probabilidad de falla de los preservativos = 0,134) y un 118,7% (todos infectados) en un año, lo que se calcula por el % de infectados (88,6%) multiplicado por 0,134 (la probabilidad de fallas).

En cuanto a  los homosexuales, no poseo datos acerca de la efectividad de los preservativos. Sólo se sabe que ella es menor que en los heterosexuales, ya que la posibilidad de rotura en ellos es mayor. Por ello, los que están a favor del homosexualismo recomiendan usarlos extra gruesos. En todo caso, con una propensión a infectarse del 1% por cada relación sexual (10 veces mayor que en heterosexuales), y una probabilidad de falla del preservativo bastante mayor que 0,134, se llegaría, en un año, a cifras de infección muy superiores a las que se observan entre parejas heterosexuales.

¿Por qué fallan los preservativos? Existen fallas debidas a los usuarios (no los usan en  forma adecuada) y fallas del material de látex con que se fabrican, a pesar de que ha mejorado en los últimos diez años.

Las fallas más frecuentes se deben al deslizamiento o a la rotura del preservativo, los que sumados dan una  frecuencia promedio de 2,6%, aunque hay estudios en que llega hasta el 16,6% [8]. La FDA permite aprobar un lote de preservativos si cuatro o menos de cada mil, no dejan pasar el agua.  Entre los aprobados, un promedio de 2,6 por mil deja pasar el agua, lo que es importante, ya que el paso del virus a través de los poros del látex depende del paso de fluidos a través de ellos y no del tamaño del virus [9]. Según los prestigiosos Consumer Reports [10], de 23 marcas de preservativos en venta en EEUU estudiadas, 2 tienen tendencia a fallar, incluyendo una repartida por Planned Parenthood (Paternidad Planificada) [11] en consultorios. Por otra parte, las mediciones en consultorios del paso del VIH a través de preservativos varían entre 0 y 54%, según la marca,  excluyendo una en que lo dejaba pasar en el 100% de los casos [12]. En otro estudio [13] también se vio que preservativos de óptima calidad dejan pasar semen durante las relaciones sexuales en el 15% de los casos.

En cuanto a los embarazos, en 6 meses de uso “consistente” (siempre) se embarazó el 1% de las mujeres, tasa que aumentó al 6,3% entre los usuarios “típicos” del preservativo, lo que da tasas anualizadas de falla del 2,2% y 12,6%, respectivamente [14].

Otras causas conocidas de falla de material son el calor (por ejemplo, el guardarlos en la guantera de los automóviles o en las billeteras) y el uso de vaselina como lubricante, lo que puede llevar a la inutilización total del artefacto.

Más serio que lo anterior es la respuesta de las poblaciones a las campañas que incentivan el uso de los preservativos. Ello ocurre porque la gente comienza a creer que el “sexo seguro” es una opción más placentera y carente de riesgos, lo que lleva a que un mayor número de personas, especialmente jóvenes, comiencen a adoptar conductas de riesgo, a aumentar la cantidad de relaciones, con o sin preservativos, generalmente con un mayor número de parejas, lo que va a aumentar la transmisión del VIH y de otras ETS. Esto se ha visto en varios estudios en EEUU, Canadá, y África, y existe un buen modelo matemático que lo describe [15]. En EEUU, a pesar de (o debido a) las intensas campañas pro “sexo seguro” el número de nuevos infectados cada año por ETS, excluyendo el VIH, es de 15 millones de personas, siendo las dos terceras partes menores de 25 años, llevando el total de personas infectadas a unos 68 millones [16]. Y, en lo que se refiere al VIH, en EEUU el número de nuevos infectados se ha mantenido en 40.000 durante los últimos diez años.

Concluyendo, podemos decir que los datos presentados muestran claramente que la protección otorgada por los preservativos es sólo parcial, con una tasa de fallas del 13% y efectos no deseados que, al aumentar la promiscuidad sexual, puede incrementar, más que disminuir el número de infectados por VIH y otras enfermedades sexuales.

Ello ha llevado a que el CDC de EEUU, el más prestigioso centro de control de enfermedades del mundo, afirme: “La manera más segura de evitar la transmisión de ETS es abstenerse de relaciones sexuales, o estar en una relación monogámica de largo plazo con una pareja que usted sabe no está infectada”. Ello se ha aplicado con gran éxito en Uganda. En Chile, en cambio, parece que nos hemos subido a la aerolínea que se estrella en el 13% de sus vuelos.

Notas:

[1]. Ministerio de Salud de Chile.

[2]. Lancet Aug 19, 1989, p. 403.

[3]. Lancet (1994) vol.343: 204.

[4]. Lancet (2001) 357: 1149.

[5]. N. Eng. J. Med. (1997) 336: 1072.

[6]. Fam. Plann. Persp. (1999) 31: 272.

[7]. Lancet (2001) citado.

[8]. Estudio de la Administración para los Alimentos y Drogas – FDA; del Centro para el Control de Enfermedades – CDC; y los Institutos Nacionales de Salud – NIH, de EEUU,  20-Julio-2001; y Fam. Plann. Persp (1999) citado.

[9]. FDA, CDC, NIH, citado.

[10]. Consumer Reports, Feb. 2005.

[11]. Paternidad Planificada es la asociación miembro en EEUU de la IPPF/Región del Hemisferio Occidental. Las siglas “IPPF” denotan, en inglés, a la Federación Internacional de Planificación de la Familia, la federación de organizaciones no gubernamentales (ONGs) más abortista del mundo. Para obtener más información acerca de esta organización, consulte, en el portal de VHI, el siguiente enlace: http://www.vidahumana.org/vidafam/ippf/ippf_index.html.

[12]. Fam. Plann. Persp., citada.

[13]. Contraception (2005) 71:130.

[14]. CDC, FDA, NIH, 2001.

[15]. Lancet (2000) 355: 400; Am. J. Publ. Health (1993) 83: 529; Can. J. Hum. Sexual. (2004) 13: 67; J. Acquir Immune Defic Syndr (2005) 40:77-82.

[16]. CDC, 1999.